类风湿关节炎概述

深圳五洲医院 1970-01-01 08:00:00 咨询 预约
  概念:

  类风湿性关节炎(RA)简称类风湿,是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变(皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的,病因未明的,尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。其突出的临床表现为反复发作的对称性的多发性小关节炎,以手、腕、足等关节最常受累;早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形,并有骨和骨骼肌萎缩,是一种致残率较高的疾病。从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。所以,病人除了有以上关节炎的表现外,还可有其他全身性表现,如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。由此可知,所谓的类风湿性关节炎并非只是关节发生了炎症病变,而是全身性的广泛性病变。 
  
  类风湿的提法意在区别于风湿。在19世纪中叶之前,人们对关节炎的认识很模糊,多称之为“风湿”。随着人们对它的观察越来越仔细,发现大部分风湿表现为多发性对称性大关节炎,关节的炎症不是固定于某一关节,而是能从一个关节向另一个转移(游走性)。且这些关节炎较易治疗,治愈后关节功能完全恢复,不遗留关节强硬和畸形。除此之外,往往对心脏损害很大。这些表现与前面所提的类风湿性关节炎明显不同,故将类风湿从风湿中分出。因两者有相似之处,又有些明显不同的地方——类似而又不是,故称之为“类风湿性关节炎”。 

  病因:

  虽然一百多年以前,已经提出类风湿性关节炎这个病名,而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究,可惜直到如今,仍无定论。发病的原因,目前认为主要有以下几方面。 

  许多年来,感染曾被怀疑为本病的病因。因为这也有一定证据:本病的发热、白细胞增多、局部淋巴结肿大等炎症现象,都与感染所引起的炎症十分相似。有关报告提到过的病原体种类甚多,如类白喉杆菌、梭状芽孢杆菌、支原体(一种介于细菌与病毒之间的微生物)和风疹病毒等,尤其是猪支原体感染后所发生的关节炎与人的类风湿性关节炎极为相似。但这些微生物都不能经常地被培养出来或被移植。用抗生素或手术清除感染病灶,对类风湿性关节炎的症状和病程无直接影响。有人曾将病人的白细胞、淋巴细胞或血浆输入健康志愿者身上,并未引起类似的疾病。近年来有人认为类风湿性关节炎可能与EB病毒有关。至今,感染因素仍受到不少学者的重视。 

  因为类风湿性关节炎多发生于女性,怀孕期间关节炎症状常减轻,应用肾上腺皮质激素能抑制本病等,认为内分泌因素和类风湿性关节炎似有一定关系。但根据研究,病人的肾上腺结构及其他内分泌功能多属正常。 

  另外,因类风湿性关节炎在某些家族中发病率较高,有人认为可能与遗传有关。 

  近年来,许多学者通过实验研究和临床实践,主张类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病,并提出自身免疫学说,目前已为多数学者所承认。 

  人们认为,本病起病为先有感染原(细菌、病毒、支原体等)侵入关节腔,以病原体作为抗原刺激滑膜或局部引流淋巴结中的浆细胞,可以产生特异性免疫球蛋白G抗体。抗原抗体复合物形成后,抗体即转变为异体,再刺激浆细胞就会产生新的抗体,这就是类风湿因子。类风湿因子和免疫球蛋白结合成免疫复合物,这种物质能激活身体内的另一部门——补体系统,释放出炎症介质如组织胺,引起关节滑膜和关节腔内炎症,从而促发中性粒细胞、巨噬细胞和滑膜细胞的吞噬作用。这些吞噬免疫复合物的细胞称为类风湿细胞。为了消除这种免疫复合物,类风湿细胞自我破裂,释放出大量的酶,这些酶叫做溶酶体酶,其中就包括多种酸性水解酶,它们专门破坏滑膜、关节囊、软骨和软骨下骨的基质,造成关节的局部破坏。 

  一般来说,受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等,常为本病的诱发因素。光华医院曾对100例类风湿性关节炎患者进行统计,以寒冷(42%)和潮湿(27%)诱发者占绝大多数,此外,尚有感染(10%)和外伤(8%)及无明显诱因可查者(13%)。 

  祖名中医学对该病早有精辟的记载,古代医家所称的“白虎历节”、“痛风”、“痹”等都象这类疾病,认为多由风寒湿邪气乘虚侵入人体,或素有蕴热,风寒湿郁久化热,留滞经络,闭塞不通而成,若日久不愈,肝肾亏损,筋骨失于濡养,以致关节畸形僵硬。

  典型类风湿性关节炎临床表现:

  开始往往是关节局部比较轻微的酸痛和僵硬,病情交替地缓解与复发,逐渐加重,常伴有倦怠乏力、食欲减退、发热、贫血、体重减轻等全身症状。 

  (1)关节炎的临床表现: 

  ①晨僵现象与关节僵硬:所有类风湿病人都有这种表现,是重要的诊断依据之一。其特点是于早晨或睡醒后出现关节僵硬,活动不灵活,严重时可有全身僵硬感,起床后经活动或温暖后,即觉缓解或消失。晨僵现象表明类风湿病变在活动,晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度:a.轻度晨僵:起床活动1小时内晨僵缓解或消失;b.中度晨僵:起床后活动1~6小时内晨僵缓解或消失;c. 重度晨僵:起床后6小时以上,晨僵缓解或消失,或终日晨僵。 

  ②关节肿胀或疼痛:这也是几乎所有类风湿病人的必备症状。绝大多数病人是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致,表现为关节周围均匀性肿大,手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行,关节肿胀愈明显,疼痛愈重,甚至剧烈疼痛。由于剧疼,当别人伸手去触摸他的关节时,病人就用手挡起来保护或回缩。若让其主动活动关节,有时还可勉强地伸屈。临床上要注意有无自发痛与活动痛。自发痛即关节不活动时或在安静自然位置状态下也痛,有时甚至从睡眠中疼醒,这表明病变发展较快或急,且较严重;活动痛即当活动关节时才觉疼痛,这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。

  类风湿关节痛的特点是活动后减轻,休息后刚开始活动时又加重,如久坐后站立起步和行走则困难,病人常“坐下起不来,起来坐不下;手指与肘屈曲过久以后,刚伸直时疼痛加重。 ”但这些现象经活动片刻后即减轻,逐渐活动自如,走路的步伐也可加快。关节晨僵和肿痛严重时,病人部分或全部丧失自理生活的能力。关节痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻尤其是感冒时加重。 
  检查时可见关节肿胀,局部多半不红,呈皮肤本色;也有发红或微紫的,这多见于小儿的足FDA3或手指关节肿胀时。关节触之发热,触疼或明显压疼。关节积液时有明显的波动感,尤以膝关节明显。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来,而肩髋关节肿胀却不易查出。 

  ③受累关节:类风湿病可累及人体全身187个滑液关节的任何一个,包括构成关节的滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常见受累发病的关节是指趾、FDA3、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。有人统计,约有30%的病人首起发病的是指关节;26%的病人首起发病的是膝关节;10%的病人首起发病的是腕关节。类风湿起病时多为1~3个关节,以后受累关节的数目绝大多数病人为4~10个以上关节。据记载,类风湿极少侵犯远端指、趾关节。 

  ④关节炎转移:即关节炎从一个关节发展到另一个关节,有以下三个特点:a.游走性:早期关节疼痛(无肿胀)的游走性比较明显,游走间隔期比较短,多半在1~3天,很少超过1周。一旦关节出现肿胀后,则肿胀在这个关节上持续的时间较长,首先发病后的前列个关节肿胀多半持续3个月至一年以上,这一点是区别其他关节炎的重要特征。前列个关节肿胀发病后,多半经1~3个月才能转移到另一个或另一对关节,即关节肿胀的游走间隔期在1个月以上,这是区别于其他关节炎的另一重要特点。此后,关节肿痛象“接力赛”一样,这个肿痛还未消失,另一个或几个关节又开始发生肿痛;b.对称性:关节炎的游走(转移)经常是对称性的,除早期游走性疼痛之外,关节痛很少是非对称的。单关节炎少见;c.相互制约现象:前列个关节肿胀转移到另一个关节之后,该(前列个)关节的肿痛较快(1~3天)减轻,数周至数月后可全消退,而新发病的关节肿痛渐趋严重。 

  ⑤关节摩擦音:类风湿的关节炎症期,运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感,以肘、膝关节为典型,此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后,活动关节可以听到或触到嘎嗒声响,这在指和膝关节、髋关节最明显,可能是类风湿伴有骨质增生所致。 

  ⑥关节功能与活动受限:在早期,关节发生肿胀时,多数病人因剧痛不敢活动,关节功能受到限制,一般来说关节活动受限的程度与炎症程度相一致。晚期关节活动受限,主要由于关节强直和各种畸形所致。关节强直和畸形的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重障碍时,病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起,病人翻身、起床、穿衣、结解纽扣、梳头、刷牙、拿碗拿筷、吃饭、洗衣、弯腰、行走都发生困难。 

  常见的畸形有“类风湿手”、“类风湿足”等。类风湿手的畸形特征为:a.鹅颈畸形:掌指关节屈曲,近端指关节过伸和远端指关节屈曲,从侧面看手指的形状很象鹅的颈部;b.扣眼畸形:近端指关节屈曲,远端指关节过伸,手呈扣眼状;c.鳍形手:初起仅见掌指关节与近端指关节梭形肿胀,以后逐渐向尺侧偏斜,形如鱼鳍,严重者可向腕关节发展。类风湿足的畸形特征为跖趾关节半脱位及FDA5趾关节外翻,以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧,可引起严重的疼痛及步行困难。 

  (2)关节周围病变 

  ①类风湿皮下结节:多见于类风湿高度活动,血沉持续增快和类风湿因子阳性时,是确定类风湿与判断病变活动的标准之一。类风湿皮下结节的发病率为5%~25%,其大小约为0.2c m~3cm,犹如扁豆、花生米、胡桃,呈圆形或卵圆形,通常如骨样坚硬,**,可活动。其数目一至数十个不等,多见于关节周围,尤其是肘关节鹰嘴处、腕关节、指关节伸侧。另外,全身的结缔组织均可出现。 

  ②关节附近肌肉萎缩及肌无力:关节附近的肌肉萎缩和肌无力出现的速度较快,有的于10 ~12天即可发生,数周后多半是明显的,并以伸肌萎缩为著。肌萎缩常伴有疼痛、灼热感、僵硬、无力、知觉过敏或减退、肌肉紧张或压痛。肌无力常表现为握力减退,两下肢行走不能持久、发软或膝有突然跪倒现象。因此,临床上将双手握力和步行时间作为治疗效果的指标。在肌萎缩的基础上,会发生肌硬化和挛缩。由于肌萎缩、挛缩和关节脱位,致使指、趾或四肢关节向外侧偏位。 

  ③骨受累:类风湿病人可发生股骨头和其他部位的骨无菌(缺血)性坏死,严重时可导致残废。类风湿严重的骨质疏松,常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折。

  X线检查:

  (1)一般的X线片所见: 

  ①软组织肿胀:受累关节的软组织肿胀常因滑膜增殖肥厚和关节腔积液所引起,因而多见于关节炎的早期和中期。此种软组织肿胀以关节为中心,向关节周围扩展,将透X线较多的脂肪层、肌肉或皮下组织向外推开。只限于关节某一侧的软组织肿胀可能是皮下结节的影像。当然,要仔细观察软组织的肿胀情况,X线照片的质量是很重要的。在本病,软组织钙化一般是看不到的。 

  ②骨质疏松:本病所引起的骨质疏松多系普遍性的,因本病的病程漫长,受累关节较多。如病人卧床不起,不见或少见日光,营养又很差,全身骨质疏松可能达到很严重的程度,以致疏松的骨骼呈炭画样(只见骨皮质的轮廓而看不到骨小梁)。长期应用肾上腺皮质激素的病人,骨质疏松往往更加严重,不但指骨和掌骨如炭画样、甚至可引起多数椎体的病理性压缩性骨折。 

  ③关节间隙改变:关节间隙狭窄很常见。在骨性关节病时,可能只引起关节间隙部分狭窄,而类风湿多引起关节间隙全部狭窄。产生关节间隙狭窄的原因是关节软骨面的萎缩、变薄或破坏,而这种破坏常因软骨面的血管翳的直接腐蚀和中性粒细胞所释放的各种蛋白酶可以溶解软骨基质中的胶原纤维与透明质酸等,使软骨失去基质中的支持物质,以致软骨萎缩、变薄,最后消失。类风湿性关节炎的关节间隙扩大并不常见,偶见于本病的早期关节腔内积液多者。 

  ④骨质的改变:除前述的骨质疏松外,还可以看到其他的骨质改变。软骨面边缘骨质腐蚀和软骨下骨质中的囊性改变,这在中晚期病变中相当常见,是类风湿肉芽肿(血管翳)腐蚀的结果;骨膜性新骨形成,这在年轻病人的手足小骨如掌骨、指骨、FDA3骨、趾骨和桡尺骨远端常见到;关节破坏后骨端骨质吸收,可见于手足小关节、肩锁关节等处。应注意,末节指骨远端吸收是牛皮癣性关节炎和系统性硬化症的特点,在本病见不到。骨受压变形,可见于骨质高度疏松的骨盆和椎体,前者可呈三角形,髋臼内陷,后者可形成多数病理性压缩骨折。 

  ⑤关节脱位和畸形:关节严重破坏和肌肉痉挛是造成关节脱位、半脱位和畸形的原因,譬如腕关节的下垂畸形,膝关节的屈曲挛缩畸形,掌指关节的尺偏畸形,手指的鹅颈畸形和扣眼畸形,前足的FDA5外翻和爪形趾畸形等。 

  ⑥关节强直:关节软骨面完全破坏消失后,关节即发生纤维性和骨性融合,使关节僵直,前者尚能见到一些不规则的关节间隙,后者则关节间隙完全消失,骨小梁通过。强直很少发生在功能位,而常发生在各种畸形的位置。

  (2)不同关节的X线片所见: 

  ①手指关节炎:早期可见骨质疏松及关节软组织呈梭形肿胀,肿胀常为对称性,且常发生在近侧指间关节,较少见于远侧指间关节。偶见指骨骨膜反应性新骨形成。稍晚时,可见关节间隙变狭窄,骨端边缘腐蚀或软骨下骨质中囊性改变。更晚时,可见关节严重破坏,掌指关节脱位,屈曲畸形,尺偏畸形,手指扣眼畸形、鹅颈畸形等。在同一只手上,有时可见到各种不同程度、不同类型的畸形组合。再晚些时,可看到关节骨性强直,但比较少见。 

  ②腕关节炎:早期可见诸腕骨骨质疏松及软组织肿胀,肿胀常首先见于腕关节背侧和尺骨头附近。稍晚,可见腕骨呈虫蛀样腐蚀,各腕骨之间关节间隙狭窄,下尺桡关节间隙增宽,偶见尺骨下端骨膜反应性新骨形成。更晚,可见腕关节破坏进一步增加,尺骨头向背侧脱位,腕关节发生掌屈及尺偏畸形,最后常见腕关节诸骨呈骨性强直。 

  ③肘关节炎:肘关节炎的X线特点较少。早期可见骨质脱钙疏松和软组织肿胀。稍晚可见关节间隙狭窄及骨端边缘腐蚀。晚期可见鹰嘴切迹因骨质破坏、吸收而扩大,在肱尺关节内侧及冠状突可见骨质增生。更晚,常见关节在屈肘位呈骨性强直。 

  ④肩关节炎:早期可见普遍性骨质疏松、关节积液多者可见软组织肿胀。稍晚可见肱骨头边缘骨质腐蚀。肩关节严重破坏以致产生脱位或强直的很少见。 

  ⑤髋关节炎:髋关节受累常为双侧性。早期以骨质疏松及软组织肿胀为主。骨盆、髋臼、大转子等处骨质均疏松。患侧闭孔变小。因关节内滑膜肿胀而将关节囊外脂肪层向外推挤而膨隆。稍晚可见股骨头边缘骨质腐蚀及软骨下骨质中囊性改变和关节间隙狭窄。晚期可见骨质增生性改变,主要在髋臼外缘和股骨头外侧缘。病程很长或长期用肾上腺皮质激素的病人,因骨盆骨质过于松软而产生髋臼内陷。股骨头吸收或关节强直、脱位者极少见。 

  ⑥膝关节炎:早期可见骨质疏松及软组织肿胀。侧位X线片上,髌上囊位于股四头肌腱的后方,髌骨的上方(正常的髌上囊在X线片上看不到,髌上囊肿胀或积液时才可看到长圆形软组织阴影)。髌下脂肪垫肿胀在侧位片也清晰可见。稍晚,可见骨端边缘腐蚀和软骨下囊性改变及关节间隙变窄。晚期,关节破坏严重,可产生膝内翻、膝外翻和屈曲挛缩畸形。屈曲畸形严重者胫骨上端常向后半脱位。产生骨性强直的比较少见。 

  ⑦踝关节炎:早期以骨质疏松和软组织肿胀为主。软组织肿胀在正位X线片上见于内、外踝周围,在侧位X线片上,前方可见踝关节囊外脂肪层向外膨隆,后方可见跟腱前方的三角形透亮区阴影受膨隆的踝关节后关节囊挤压而变窄。晚期可见关节严重破坏及足下垂畸形。关节强直较少见。 
  ⑧足部关节炎:足后部关节炎早期可见骨质疏松及足背软组织肿胀,稍晚可见距跟关节、距舟关节、跟骰关节间隙狭窄及边缘腐蚀,跟距骨窗消失。骨性强直比较少见。前足关节炎早期可见足趾变粗,骨质疏松,偶见趾骨骨膜新骨形成。稍晚可见关节间隙变窄,边缘腐蚀。晚期则见FDA5外翻、扁平足和爪形趾畸形,骨性强直较少见。 

  诊断标准:

       国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过) 

  ①症状:以小关节为主,多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。 

  ②体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。 

  ③实验室检查:RF(类风湿因子)阳性,ESR(血沉)多增快。 

  ④X线检查:重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。 

  对具备上述症状及体征的患者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。 

  ①早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 

  ②中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。 

  ③晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

  治疗:

  RA的治疗是当前风湿病学中的热门话题之一。不同的治疗模式各有千秋。由于RA因人、因时、因地、因种族和临床表现不同,在治疗中就需要具体情况具体分析,治疗方案要个体化,若评判某种模式优劣实非易事,也不科学,在此简单介绍几种常见的治疗模式: 

  (1)经典金字塔模式:它是借用埃及金字塔的外形来比喻该模式的特点。它的根据是建立在两个假设之上的:①塔顶的药物比塔底的药物更有效,但毒副作用也更大。②RA不会出现残废。方法是以非甾体抗炎药(NSAID)为可选药物,如果不能控制病情或患者对药物不能耐受,再用慢作用抗风湿病药(SAARD),疗效仍不佳时再升级用细胞毒性药和糖皮质激素。最后可试用正在试验的疗法如淋巴结照射和生物制剂,在此过程中底层的基础治疗仍可继续。但目前看来,这两个假设是不符合实际情况的,甚至是错误的。有很多研究提示,RA患者最初二年,当通过金字塔全程治疗后,93%的关节发生不可逆的损伤,并随着时间的推移而加剧(损伤=炎症×强度×时间)。该方案由于其用药简单,有利于临床观察和减少药物副作用方面颇受推崇,因此作为经典治疗方案沿用至今。但考虑到病人最根本的利益,临床医师需要解脱“金字塔”方案的束缚。 

  (2)倒“金字塔”模式:为了避免经典“金字塔”模式的缺憾,有人采取积极的治疗。以期在骨损伤前就遏制疾病的发展。将细胞毒性药和糖皮质激素作为“塔底”的前列层次首先采用,如效果不佳,再用慢作用抗风湿病药治疗。该方案的特点是积极进攻,但是由于部分RA 患者具有自愈的可能且细胞毒性药的副作用又较大。权衡利弊后人们不能不问:是否有必要如此积极呢? 

  (3)下台阶模式:主张用糖皮质激素或非甾体抗炎药作为前列台阶治疗。在前列台阶治疗一个月后,如关节炎症没有好转,则开始用慢作用抗风湿病药物治疗,同时减少前列台阶所用之药。在开始第二台阶药物的同时可以开始第三、第四乃至更多台阶的药物治疗。在此模式中,糖皮质激素仅作为“激素桥”,利用其明显的缓解病情作用,控制滑膜炎来减轻患者症状与体征,使病人渡过“疼痛之河”,有利于体育疗法来维持关节功能的暂时措施。该方案使患者可获较长时间的缓解,各种药物的毒副作用无相加,病人易耐受。但对症状轻微者是否有必要联合化疗呢? 

  (4)分级疗法:根据患者疼痛程度、晨僵时间、肿胀关节数、血沉和C反应蛋白等指标采用记分法计算病人的病情严重性和预后因素总积分,根据积分将病情严重性分为轻、中、重度三级。对轻度病人给予抗疟药和对症治疗即可,对中度病人在给抗疟药的基础上加用一种其他慢作用抗风湿病药。对重度病人在轻度治疗基础上加2种慢作用抗风湿病药治疗,同时可给予关节腔内注射疗法。这样方能使病情与用药匹配,以后每隔3~6个月根据病情的活动性,以决定原方案升降与否。但有些病情判断指标并非客观,假如积分不准确,是否会造成假象而导致实质上的不匹配呢? 

  (5)锯齿形模式:当患者被确诊为类风湿关节炎时,要尽早使用慢作用抗风湿病药治疗,可使患者病情在1~2年内有所改良。而每次应答消失或耐药形成,在病情略有加重之际即换用另一种慢作用抗风湿病药物,使病情再次缓解。如此反复,假如病情小有反复类似锯齿状,也不致形成波形向上的趋势。该方案要求定期监测病情进展情况,要设定一个病情加重的标准,一旦发现病情加重,即改变治疗药物,进入下一个锯齿波。

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